Literatura Médica Abril 2020
Manifestaciones en sistema nervioso central de COVID-19: una revisión sistemática.
A.A. Asadi-Pooya and L. Simani, Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review, Journal of the Neurological Sciences (2019)
Objetivo. En esta revisión sistemática, discutiremos la evidencia en la ocurrencia de la afectación del sistema nervioso central (SNC) y las manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19.
Métodos. MEDLINE (a través de PubMed) y Scopus fueron revisados sistemáticamente del 1 de diciembre 2019 al 26 marzo 2020 con artículos relacionados. En ambas bases de datos, las siguientes estrategias de búsqueda fueron implementadas y se usaron las palabras clave (en el título/abstract) “COVID 19” O “coronavirus” Y “brain” o “CNS” O “neurologic”.
Resultados. A través de la estrategia de búsqueda, pudimos identificar dos artículos acerca de la afectación neurológica por COVID-19. Una de estas publicaciones fue una revisión narrativa y el otro fue un punto de vista. Sin embargo, los autores exploraron la lista de referencia de los estudios incluidos y pudieron identificar múltiples referencias. Un estudio, evaluó específicamente las manifestaciones neurológicas de COVID-19 y pudieron documentar manifestaciones en SNC en el 25% de los pacientes. La mayoría de los estudios investigó las manifestaciones de COVID-19 en general.
Conclusiones. Mientras que las manifestaciones neurológicas de COVID-19 no han sido estudiadas apropiadamente, es altamente probable que algunos de estos pacientes, particularmente quienes sufren una enfermedad severa, tiene afectación del SNC y manifestaciones neurológicas. Precisar y documentar dirigidamente los síntomas neurológicos, los detalles clínicos, neurológicos y electrofisiológicos de los pacientes, intentar aislar SARS-CoV-2 de líquidos cefalorraquídeo y realizar autopsias en las víctimas de COVID-19 puede esclarecer el rol que juega este virus como causante de las manifestaciones neurológicas.
Consideraciones en los cuidados obstétricos durante la
pandemia de COVID-19
Dotters-Katz, et al. Am J Perinatol 2020 (Abril)
la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia en crecimiento que está impactando la vida diaria de forma global. Aunque la enfermedad es a menudo leve, en población de alto riesgo la severidad de la enfermedad conlleva a intubación, ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI) y en muchos casos a muerte. Las implicaciones en el embarazo permanecen ampliamente desconocidas. Los datos tempranos sugieren que el COVID-19 puede no significar incremento de riesgo en las embarazadas. No se ha confirmado transmisión vertical. Debido a que no hay tratamiento específico, no hay vacuna y no existe la inmunidad de rebaño, el distanciamiento social es el mejor mecanismo disponible para proteger a los pacientes y a los trabajadores de la salud de la infección. En esta revisión se discute cuál es el conocimiento que sabemos acerca del virus y su relación en el embarazo y que se puede considerar en el manejo de acuerdo con estos datos.
Los fundamentos científicos de COVID-19:
implicaciones en el sistema cardiovascular.
Lui, PP, et al. Circulation 2020 (Abril)
La nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19) ha impactado la salud y la economía mundial en una escala sin precedente. Los pacientes tienen diversos desenlaces clínicos, pero aquellos con enfermedad cardiovascular preexistente (CV), hipertensión y condiciones relacionadas afectan desproporcionadamente dejando peores resultados. La alta infectividad del virus SARS-CoV-2 esta relacionado en parte a las nuevas mutaciones en dominio de unión al receptor y la adquisición de un sitio de escisión de furina en la proteína espiga S. La diseminación viral continua en los individuos asintomáticos y presintomáticos incrementa la transmisión comunitaria.
El virus utiliza el receptor ACE2 para internalizarse, ayudado por la proteasa TMPRSS2. La localización de los receptores se correlaciona con los síntomas presentados por COVID-19 y la disfunción orgánica. La regulación a la baja de ACE2 inducida por el virus puede atenuar su función, disminuye su rol antiinflamatorio y aumenta los efectos de la angiotensina II en los pacientes susceptibles.
La linfopenia ocurre de forma temprana y tiene un valor pronóstico, potencialmente esta asociada con reducción de linfocitos T CD4+ y algunos CD8+. Esto permite un desequilibrio de la respuesta inmune innata/adquirida, retarda el aclaramiento y la hiperestimulación de macrófagos y neutrófilos. La vía de activación de Interferón tipo I es crítica para la atenuación del virus y la respuesta inmune balanceada. La activación inmune persistente en pacientes predispuestos como los ancianos con riesgo cardiovascular, puede desencandenar una complicación parecida al síndrome hemofagocítico, caracterizado por una producción descontrrolada de citocinas, provocando falla orgánica múltiple y muerte.
Además de afectar las vías aéreas y el parénquima pulmonar, a menudo el sistema cardiovascular está afectado en la etapa temprana del COVID-19, como se refleja en la producción de troponina de alta sensibilidad y péptido natriurético, los cuales son de alto valor pronóstico, principalmente en los pacientes que muestran una elevación sostenida, junto con citocinas con IL-6. El efecto de la inflamación en el miocardio puede dar como resultado miocarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias, síndrome coronario agudo, deterioro rápido y muerte súbita.
Un soporte agresivo basado en los indicadores pronósticos tempranos con manejo expectante puede potencialmente mejorar la recuperación. El tratamiento apropiado de la falla cardiaca, las arritmias, el síndrome coronario agudo y la trombosis sigue siendo importante. La evidencia específica basada en las estrategias de tratamiento para COVID-19 emergerá con una colaboración global continua con múltiples abordajes que seguirán siendo evaluados. La protección a un amplio sector de la población, las pruebas de anticuerpos y la vacuna efectiva serán necesarios para hacer la historia del COVID-19.
COVID-19, respuesta del sistema inmune, hiperinflamación y reutilización de los medicamentos antireumáticos
Tufan, et al. Turk J Med Sci. 2020 (Abril)
En la provincia China de Wuhan, durante diciembre 2019, el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ha causado una afección severa de las vías respiratorias bajas dejando provocando un síndrome respiratorio agudo. De forma subsecuente, el coronavirus 2(SARS-CoV-2) ha provocado una pandemia la cual es considerada una amenaza para la vida. El SARS-CoV2, una familia miembro de los betacoronavirus, pose una cadena simple en sentido positivo de RNA con proteínas estructurales típicas, que incluyen la envoltura, membrana, nucleocápside y las proteínas espiculadas que son responsables de la infectividad del virus, así como proteínas no estructurales. La respuesta inmune efectiva del huésped incluye la inmunidad innata y adaptativa contra SARS-CoV-2 parece tener un efecto crucial en el control y la resolución de la infección viral. Sin embargo, la severidad y los resultados del COVID-19 podría estar asociado con la producción excesiva de citocinas, también llamado “tormenta de citocinas” provocando el síndrome de disestrés respiratorio agudo. Desafortunadamente, no se conoce con exactitud la fisiopatología exacta ni el tratamiento, especialmente para el COVID-19 severo. Los resultados de estudios preliminares han mostrado que la modulación del sistema inmune o los tratamientos supresores de la inmunidad como la hidroxicloroquina, antagonistas de interleucina (IL)-6 e IL-1, generalmente usados en la reumatología, podrían ser considerados como tratamiento para COVID-19, particularmente para enfermedad severa. En esta revisión, para obtener la mejor información acerca del tratamiento antiinflamatorio apropiado, principalmente usado en reumatología para COVID-19, nosotros hemos enfocado la atención en las características estructurales de SARS-CoV-2, la respuesta inmune del huésped contra SARS-CoV-2 y su asociación con la tormenta de citocinas.
Características de las pruebas hepáticas en pacientes con COVID-19
Cai Q, et al. Journa of Hepatology. 2020 (Abril)
Antecedentes y objetivos. Datos recientes de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) provocada por el coronavirus 2 que causa el síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV-2) ha comenzado a dar una luz en el impacto de la enfermedad en el hígado, pero no hay estudios que hayan descrito sistemáticamente las anormalidades en las pruebas hepáticas en pacientes con COVID-19. Nosotros evaluamos las características clínicas de COVID-19 en pacientes con anormalidades en las pruebas hepáticas.
Métodos. Se obtuvieron los reportes clínicos y los resultados de laboratorio de 417 pacientes confirmados por laboratorio con COVID-19 quienes fueron ingresado en el hospital de referencia en Shenzhen, China del 11 de enero al 21 de febrero de 2020 y fueron seguidos hasta el 7 de marzo, 2020 la información de las características clínicas de los pacientes con pruebas hepáticas anormales fue recogida y analizada.
Resultados. De 417 pacientes con COVID-19, 318 (76.3%) tuvieron alteraciones en las prueba hepáticas y 90 (21.5%) tuvieron daño hepático durante la hospitalización. La presencia de anormalidades en las pruebas de función hepática llega a ser mas importantes durante la semana 2 de hospitalización, con 49 (23.4%), 31 (14.8%, 24(11.5%) y 51(24.4%) pacientes que elevaron encimas hepáticas a más de tres veces sobre el límite en alanino aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total y gamaglutamil transpeptidasa, respectivamente. Los pacientes con anormalidades en las pruebas hepáticas tipo hepatocelular o tipo mixto al momento del ingreso tienen una alta probabilidad de progresión a enfermedad severa (odds ratio (OR)=2.73, 95% intervalo de confianza (IC) 1.19-6.3, y 4.44, 95% IC 1.93-10.23, respectivamente). El uso de lopinavir/ritonavir fue también asociado a incremento de riesgo de daño hepático (OR 4.44 a 5.03, ambos p<0.01).
Características epidemiológicas de pacientes con enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en IRAN: estudio en un único centro
Nikpouraghdam M, et al. Journal of Clinical Virology. 2020 (Abril)
Antecedentes. Un brote de COVID-19 en Irán se ha extendido por todo el país. Identificar las características epidemiológicas de esta enfermedad ayudará a tomar decisiones apropiadas y así controlar la epidemia. El objetivo de este estudio fue identificar las características epidemiológicas de COVID-19 en Irán.
Métodos. En este estudio retrospectivo, se analizaron y reportaron los datos relacionados a las características epidemiológicas de los pacientes con COVID-19 ingresados al Hospital Baqiyatallah en Terán, Irán, del 19 de febrero 2020 a 15 de abril 2020. Las características de los pacientes incluyen edad, género y enfermedades crónicas. Los datos fueron recolectados a través de los expedientes de pacientes. Se determinó también la proporción entre sexos, tasa de fatalidad de casos (CFR) y tendencia diaria de casos. Se realizó también el análisis de regresión logística para evaluar los factores que afectaron en la mortalidad.
Resultados. De febrero 19 a abril 15 2020, 12870 pacientes fueron referidos al departamento de urgencias del hospital, de los cuales 2968 fueron hospitalizados con diagnóstico de COVID-19. La mayoría de los casos fueron en el grupo de edad de 50 a 60 años. La proporción hombre-mujer fue 1.93:1. Ocurrieron un total de 239 muertes entre todos los casos con un CFR de 1.85% basado en el número total de pacientes (internos y externos) y 8.06% en los pacientes hospitalizados. De todos los pacientes, 10.89% tuvieron comorbilidades. Diabetes, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y cáncer fueron las principales comorbilidades con 3.81, 2.02, 1.99, 1.25, 0.60 y 0.57% respectivamente. El género masculino (OR=1, 95% CI: 1.08-1.96), la edad avanzada (OR=1.05, 95% CI:1.04-1.06) y enfermedades subyacentes (OR=1.53, 95% CI: 1.04-2.24) fueron significativamente asociados con la mortalidad.
Conclusiones. El resultado de este estudio mostró que el género masculino, la edad avanzada y las comorbilidades fueron significativamente asociadas con el riesgo de muerte en los pacientes con COVID-19. Es importante poner especial atención en los pacientes hombres ancianos con enfermedades crónicas.
Asociación entre variables climáticas y transmisión global de SARS-CoV-2
Falcao-Sobral, M, et al. Science of the total enviroment. 2020 (Abril)
En este estudio, los autores analizaron la asociación entre la transmisión y la mortalidad causada por SARS-CoV.2 y variables meteorológicas, como temperatura promedio, temperatura mínima, temperatura máxima y precipitaciones. Se consideraron dos medidas de resultados, con el primer objetivo de estudiar las infecciones por SARS-Cov-2 y el segundo con el objetivo de estudiar la mortalidad por SARS-CoV-2. Datos diarios, así como registros de infección por SARS-CoV-2 y mortalidad por COVID-19 fueron obtenidos de diciembre 1 de 2019 a marzo 28 de 2020 se obtuvieron de estaciones meteorológicas alrededor del mundo. La densidad poblacional y el tiempo de exposición a la enfermedad fueron usados como variables de control. Los datos diarios por ciudad fueron analizados usando el modelo de panel de datos. Un incremento en el promedio diario de temperatura de un grado Fahrenheit redujo el número de casos en aproximadamente 6.4 casos/día. Hubo una correlación negativa entre el promedio de temperatura por pais y el número de casos de infecciones por SARS-CoV-2. Esta asociación permaneció fuerte con la incorporación de variables adicionales y controles (temperatura máxima, promedio de temperatura, temperatura mínima y precipitaciones) y efectos específicos de cada país. Hubo una correlación positiva entre la precipitación y la transmisión de SARS-CoV-2. Los países con mayor precipitación de lluvias mostraron un incremento de transmisión de la enfermedad.
Transmisión fecal-oral de COVID-19: estamos haciendo las preguntas correctas?
Heller, L. et al. Science of the total Enviroment. 2020
La detección del virus SARS-CoV-2 en heces fecales y agua residuales se ha reportado recientemente, elevando la hipótesis de la transmisión fecal-oral. Si es confirmado, esto podría tener consecuencias de largo alcance para la salud pública y para las estrategias de control de la epidemia. En este documento, los autores discutieron la necesidad de un análisis más completo para probar esta hipótesis, tomando en consideración la dinámica ambiental y la persistencia de la infectividad del virus. Primero, los autores examinaron la evidencia con respecto a la presencia del virus en las heces fecales y las aguas residuales. Los autores discutieron el marco actual de la transmisión de la enfermedad a través del agua y las excretas y como la transmisión de la enfermedad respiratoria encaja en ello. Después de esta revisión, los autores propusieron un marco de referencia para probar la hipótesis fecal-oral, desarrollando las diferentes rutas ambientales de heces fecales a la boca de las personas susceptibles. Este marco de referencia no debe ser visto como una confirmación de la hipótesis mas bien como una visión ampliada de su complejidad, la cual podría ayudar a formar una agenda de investigación hacia las preguntas no respondidas. Finalmente, este reporte discute las implicaciones prácticas, basado en conocimiento actual para contener la epidemia.
Enfermedad por coronavirus 2019 durante el embarazo
Qiancheng X, et al. International Journal of Infectious Disease. 2020 (Abril)
Objetivos. Este el objetivo de este estudio fue comparar el curso clínico y los resultados en mujeres embarazadas y mujeres no embarazadas en edad reproductiva con COVID-19 y estudiar la potencial transmisión vertical de COVID-19 en el embarazo.
Método. Se revisaron de forma retrospectiva los reportes médicos de embarazadas y de mujeres en edad reproductiva hospitalizadas con COVID-19 de enero 15 a marzo 15 2020. Se midió como interés principal la severidad de la enfermedad, el tiempo de aclaramiento del virus y la estancia en el hospital y también de evaluó la potencial transmisión vertical de COVID-19.
Resultados. Fueron incluidas en este estudio 82 pacientes (28 embarazadas, 54 mujeres en edad reproductiva) confirmadas con pruebas de laboratorio. El análisis de regresión indicó no asociación entre el embarazo y la severidad de la enfermedad (OR 0.73, 95% CI 0.08-5.15; P=0.76), tiempo de aclaramiento del virus (HR 1.16, 95% CI 0.65-2.01; p=0.62), y le tiempo de estancia hospitalaria (HR 1.10, 95% CI 0.66 -1.84; p=0.71). Hubo 22 mujeres embarazadas que tuvieron 23 recién nacidos por cesárea (17,60.7%) y parto vaginal (5, 17.9%) y ningún neonato fue infectado por SARS-CoV-2.
Conclusiones. Las mujeres embarazadas tuvieron un curso clínico y resultados comparables con mujeres en edad reproductiva infectadas con SARS-CoV-2. No hay evidencia que soporte transmisión vertical de COVID-19 en etapas tardías del embarazo incluyendo por parto vaginal.
Asociación entre obesidad y severidad de la enfermedad entre pacientes con COVID-19
Kalligeros, M et al. Obesity. 2020 (Abril)
Objetivos. Explorar la potencial asociación ente obesidad y otras enfermedades crónicas con resultados de gravedad como ingreso a unidades de cuidados intensivos (ICU) en pacientes hospitalizados con COVID-19.
Métodos. Se realizó un estudio en una cohorte retrospectiva de 103 pacientes hospitalizados con COVID-19. Los datos demográficos, el historial médico pasado y el curso clínico fueron registrados y analizados. Para examinar la asociación se implementó un análisis multivariable de regresión logística.
Resultados. De febrero 17 a abril 5, fueron hospitalizados 103 pacientes con COVID-19. De ellos, 41 pacientes (39.8%) fueron admitidos en ICU y 29 (70.7%) requirieron IMV. La prevalencia de obesidad fue 47.5% (49/103). En un análisis multivariado, la obesidad severa (IMC>35 kg/m2) fue asociada con admisión a ICU (aOR 5.39; 95% CI: 1.13-25.64). Además, en los pacientes que requirieron IMV, tuvieron mayor probabilidad de haber tenido insuficiencia cardiaca (aQR 3.41; 95% CI:1.05-11.06), obesidad (IMC=30-34.9kg/m2) (aOR 6.85; 95% CI:1.05-44.82) u obesidad severa (IMC>35kg/m2) (aOR 0.99;95% CI: 1.39-71.69)
Conclusiones. en nuestro análisis, la obesidad severa (IMC>35kg/m2) fue asociada con ingreso a ICU mientras que el antecedente de insuficiencia cardiaca y obesidad (IMC>30kg/m2) fue asociada independientemente con el uso de IMV. La mayor vigilancia y el tratamiento agresivo en pacientes con obesidad y COVID-19 están garantizados.
Incremento de peso entre personas con VIH naive a tratamiento que inician inhibidores de integrasa comparado con inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa reversa o inhibidores de proteasa en una cohorte observacional en Estados Unidos y Canadá.
Bourgi K. et al. Journal of the International AIDS Society. 2020 (Marzo)
Introducción. El incremento de peso que sigue al inicio de la terapia antirretroviral (ART) es común, potencialmente como un factor predisponente en algunas personas con VIH (PWH) a enfermedad cardiometabólica. Nosotros abordamos la relación entre las clases de medicamentos ART y los cambios en el peso entre PWH naive a tratamiento que iniciaron ART en la cohorte North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD).
Métodos. PWH adultos, naive a tratamiento en la cohorte NA-ACCORD iniciaron tratamiento con inhibidores de integrasa (INSTI), inhibidores de proteasa (IP) o inhibidores de la transcriptasa reversa no-nucleósidos (NNRTI) durante o después del 1 de enero de 2007 y fueron seguidos hasta el 31 de diciembre de 2016. Los modelos lineales multivariados de efectos mixtos estimaron el incremento de peso a cinco años después de iniciar ART, ajustado para la edad, sexo, raza, sitio de la cohorte, forma de transmisión del VIH, años de tratamiento y peso al inicio, nivel de ARN VIH-1 en plasma y cuenta de CD4+. Debido al seguimiento corto en PWH que reciben los mas nuevos INSTI, el peso específicamente para INSTI fue estimado en dos años. Análisis secundarios usando regresión logística y todas las covariables para el análisis primario valoró los factores asociados con >10% de ganancia de peso en dos y 5 años.
Resultados. Entre 22,972 participantes, 87% fueron hombres y 41% blancos. Cuarenta y nueve por ciento inició NNRTI, 31% inició PI y 20% inició un esquema basado en INSTI (1624 raltegravir (RAL), 2085 elvitegravir (EVG) y 929 (DTG)). Las PWH iniciaron esquemas basados en INSTI tuvieron una media estimada de cambio de peso en 5 años de +5.9kg, comparado con +3.7kg para NNRTI y +5.5kg para PI. Entre PWH que iniciaron INSTI, la media estimada a dos años en el cambio de peso fue +7.2kg para DTG, +5.8 para RAL y +4.1kg para EVG. En mujeres, en indivuduos con conteo de CD4+ basales más bajos y los que iniciaron esquemas basados con INSTI tuvieron mayor riesgo de incrementar >10% peso corporal en dos años (odds ratio ajustado = 1.37, intervalo de confianza 95%: 1.20 a 1.56 vs NNRTI).
Conclusiones. PWH que inician esquemas basados en INSTI en promedio ganaron mas peso comparado con esquemas basados en NNRTI. Este fenómeno podría afectar el efecto heterogéneo de los agentes ART en la regulación del peso corporal que requiere estudios adicionales.
Efecto de la metformina en la microbiota intestinal: una visión para la inflamación relacionada a VIH
Ouyang J, et al. AIDS Research and Therapy. 2020
La microbiota intestinal esta emergiendo con un papel importante en el mantenimiento de la salud a través de varias vías metabólicas e inmunológicas. La disregulación en la composición de la microbiota intestinal también conocida como disbiosis, está involucrada en los resultados clínicos en diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, envejecimiento e infección por VIH. La disbiosis intestinal y la inflamación persistente en las personas que viven con VIH (PLWH) a pesar de recibir terapia antirretroviral, contribuye aun más a la presencia de comorbilidades no-AIDS. Metformina, un agente antidiabético ampliamente usado, ha sido encontrado como benéfico en la composición de la microbiota, promueve la integridad de la barrera intestinal y reduce la inflamación en modelos animales y humanos con diabetes. Inspirados por este efecto de la metformina en la disbiosis intestinal relacionada a la diabetes, hacemos una crítica revisión de la relevancia de la metformina para controlar la inflamación en PLWH. La metformina podría mejorar la composición de la microbiota intestinal, la inflamación y el riesgo de comorbilidades no AIDS. Esta revisión fundamentará la vía hacia estrategias innovadoras para contrarrestar la disregulación de la microbiota y mejorar la vida de las PLWH.
Diferencias en relación con el sexo en ancianos con VIH
Brañas F, et al. J Acquir Inmune Defic Syndr. 2020
Antecedentes. Evaluar las diferencias entre mujeres y hombres ancianos con VIH con respecto a variables del VIH, comorbilidad, funcionalidad física y calidad de vida (QOL).
Localidad. Clínica de VIH La Modena
Métodos. Estudio de cohorte prospectivo. Análisis transversal. Incluyeron pacientes mayores de 50 años, estratificados por sexo. Registraron datos sociodemográficos, comorbilidades, variables relacionadas a la infección por VIH, fragilidad, composición corporal, funcionalidad física, actividad física y QOL.
Resultados. Evaluaron 1126 adultos mayores con VIH, de los cuales 284 (25.2%) fueron mujeres. La media de edad fue 55 (IQR 6) años. Hubo diferencias significativas entre mujeres y hombres en la mediana de células T CD4+ y la media del índice CD4/CD8. Hubo diferencias en relación con el consumo de alcohol, enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal. La sarcopenia y la marcha lenta fueron mas prevalentes entre hombres, pero sin diferencias significativas. Las diferencias significativas fueron encontradas en la resistencia media de extremidades inferiores medido por la prueba de soporte de la silla y en el score de la batería de pruebas de actividad física baja. La batería de pruebas de actividad física baja fue <9 en mujeres 11.1% vs 5.6% en hombres (p=0.002). EQ5D5 score fue 0.87 en mujeres vs 089 en hombres (p=0.002).
Conclusiones. En nuestra cohorte, las mujeres adultas mayores representaron una de cada 4 del total de pacientes. A pesar de que las mujeres tienen mejor recuperación inmunológica medida por el conteo de células T CD4+ y el índice CD4/CD8, y menos frecuencia de enfermedad cardiovascular y factores de riesgo CV que los hombres, su funcionalidad física y su QOL es peor. Por lo tanto, las mujeres ancianas con VIH tienen características especiales y la evaluación en la funcionalidad física en este grupo es esencial.
Disminución de la viremia comunitaria esta asociada con la disminución en la incidencia de VIH en Australia
Abstract. Se han destinado una cantidad importante de recursos para implementar el tratamiento de VIH como prevención en un esfuerzo por reducir el número de nuevas infecciones. Aunque es prometedor, aun no hay estudios a gran escala que evalúen el impacto a nivel comunitario del tratamiento como prevención como medida directa de la incidencia de VIH entre hombres gay y bisexuales (GBM). Este estudio evaluó la relación temporal entre la viremia comunitaria y la incidencia de VIH entre GBM que viven en New South Wales y Victoria, los estados mas poblados de Australia.
Durante 2012-2017, nosotros establecimos una cohorte longitudinal de GBM VIH positivos (n=12,200) y VIH-negativos (n=45,719) usando datos de un sistema de vigilancia centinela de 49 clínicas de salud sexual, medicina general, sitios de pruebas de VIH comunitarios y hospitales. Entre GBM con diagnostico de VIH, la prevalencia anual de viremia fue calculada por la última carga viral de cada paciente en un año (≤200 RNA copias/mm3) mientras que se utilizó un modelo matemático para estimar la proporción de GBM VIH-positivo que no están diagnosticados con infección por VIH (asumiendo viremias al 100%); estos resultados fueron combinados para estimar la “viremia comunitaria”. Se calculó el coeficiente de correlación para evaluar la relación temporal entre viremia comunitaria y la incidencia de VIH, la cual fue directamente medida a través del sistema de vigilancia centinela en paciente VIH negativos usando el método de prueba de repetición. Para dar cuenta de la introducción de la profilaxis preexposición (PrEP) en 2016, el análisis fue repetido en el periodo 2012-2015 únicamente.
La viremia de VIH entre GBM diagnosticados disminuyó de 27.9% en 2012 a 3.7% en 2017 (p=0.001) mientras que la proporción de personas con VIH sin diagnóstico disminuyó de 10.0% a 8.4% (p=0.001). Como se muestra en la figura 1 (no se muestra en este resumen), la prevalencia anual de viremia comunitaria de VIH disminuyó de 28.6% en 2012 a 12.8% en 2017 (p=0.001) mientras la incidencia disminuyó de 0.88/100 personas año en 2012 a 0.22/100 personas año en 2017 (p=0.001). El coeficiente de correlación entre la prevalencia comunitaria anual de viremia y la incidencia de VIH de 2012 a 2017 fue 0.94 (p=0.001) y para 2012 a 2015 fue 0.90 (p=<0.001).
La disminución de la viremia comunitaria entre GBM estuvo fuertemente asociada con la disminución en la incidencia de VIH, incluyendo antes de la implementación de PrEP. Estos hallazgos justifican la inversión significativa en las iniciativas de tratamiento para VIH, resaltando que esto debe ser sostenido como un elemento clave de prevención del VIH.
Universal Test and Treat (UTT): lecciones del pasado y para el futuro
Abstract. En esta presentación se discutió los cuatro estudios aleatorizados concluidos recientemente de Universal Test and Treat (UTT) en el Este y Sudáfrica, así como sus implicaciones. Tres de estos estudios se desarrollaron en paralelo y condujeron a este ambicioso estudio de implementación; el reconocimiento de la carga viral para la patogénesis y transmisión del VIH; los estudios mostraron >90% de efectividad de tratamiento como prevención y la evolución de las guías de tratamiento antirretroviral que desde 2015 recomiendan tratamiento inmediato para todas las personas que viven con VIH. El modelo matemático en 2008 sugirió que UTT con pruebas de VIH regulares y repetidas, podría eliminar el VIH en una epidemia con severidad como la de Sudáfrica (Granich et al, Lancet, 2009). Las políticas de defensa resaltaron el concepto de erradicación del SIDA mientras el debate científico culminó en cuatro estudios aleatorizados comunitarios cuyo objetivo fue evaluar UTT con la incidencia de VIH como resultado primario en Botswana (BCPP), Kenia y Uganda (SEARCH); Sudáfrica (TASP); y Sudáfrica y Zambia (PopART), de 2012-2018. El resultado primario de los cuatro estudios fue publicado en Lancet VIH (TASP, 2018) y NEJM (2019) y un análisis adicional, incluyendo costo-efectividad están en marcha. En los cuatro estudios se alcanzó >90% de conocimiento de seroestatus de VIH, pero TASP mostró baja incorporación al tratamiento. Los otros tres estudios cumplieron las metas 90-90-90 de UNAIDS, alcanzando 74-84% de supresión viral a nivel poblacional. Las guías de tratamiento cambiaron durante el curso de los estudios, dando como resultado cierta erosión en las diferencias entre la intervención y el control en las comunidades. BCCP y un brazo de PopART mostraron una reducción del 30% en la incidencia de VIH comparado con las comunidades control, mientras que no hubo diferencias significativas en los otros estudios. A pesar de alcanzar exitosamente las metas 90-90-90, la incidencia de VIH en las comunidades de intervención (6-22.3/1000/año) permaneció muy por arriba de la definición arbitraria de eliminación del VIH de <1/1000/año. El conocimiento del seroestatus de VIH y el tratamiento temprano son esenciales para la salud individual y pública, pero UTT solo no conducirá a la eliminación del VIH. Las prioridades incluyen expansión en escala y amplitud en las pruebas de VIH para reducir la brecha en el diagnóstico y tratamiento en localidades con epidemias generalizadas, abordando las necesidades de poblaciones clave y no atendidas (incluyendo jóvenes y hombres) y ampliando las intervenciones altamente efectivas como la circuncisión médica voluntaria y PrEP. Se requiere un mayor enfoque en la medición de la incidencia de VIH y mortalidad para mejorar la comprensión en las tendencias epidémicas para enfrentar la combinación de intervenciones preventivas.
Desafíos diagnóstico y terapéuticos surgen con la infección
temprana en PrEP
Abstract. El impacto de PrEP durante la adquisición del VIH puede alterar el establecimiento de reservorios, el set point de la carga viral y la respuesta inmunológica. Algunos individuos que reciben PrEP pueden permanecer negativos en las pruebas de detección aun cuando ellos ya han adquirido la infección. La caracterización de cada individuo es necesario para definir cómo diagnosticar la infección temprana en este contexto.
Trabajando con el Departamento de Salud Pública en San Francisco, nosotros identificamos individuos con infección por VIH temprana, muchos de los cuales estaban recibiendo PrEP. Se calculó la fecha estimada de infección detectada (EDDI); se realizaron las pruebas de diagnóstico standard y de resistencia.
Cincuenta y ocho participantes (todos hombres) con infección temprana, fueron enrolados de 2015-2019. La mayoría tuvieron sexo con hombres (87%), mediana de edad (IQR) fue 30 años (25-37), CD4 pre-ART 508 (355-680); RNA VIH log en plasma 5.1 (4.1-5.7); tiempo entre EDDI y ART 29 días (20-91). Entre los 24 con exposición a PrEP, 13 (54%) reportaron el uso previo (>10 días previo al diagnóstico), 6 (25%) fueron usuarios activos (10 días previo al diagnóstico); y 5(21%) fueron encontrados con VIH en el día de inicio de PrEP. Los 6 usuarios activos de PrEP al diagnóstico tuvieron RNA VIH log en plasma inicial bajo (2.8 vs 5.3, p=0.001) y CD4 altos (768 vs 488, p=0.03) comparados con 52 que no tomaban PrEP. Los análisis restantes se enfocaron a usuarios de PrEP activos y estos positivos en inicio de PrEP (n=11). El screening con HIV Ab fue positivo en solo 4/11 (36%). El RNA VIH fue detectado en todos los casos, aunque hubo con <100 copias/mL y dos con <20 copias/mL. En estos dos, uno tuvo un nuevo test Ab/ag positivo, con DNA-asociado a células (CA) no detectado y CA-RNA 117 copias/10^6 células. El segundo tuvo una prueba de Ab/Ag negativo y el análisis de PBMC 25 M no mostró CA-DNA o CA- RNA a pesar de detectar transitoriamente RNA HIV en los ensayos clínicos. Los 8/11 individuos quienes pudieron tener test resistencia genotípica, tres tuvieron la mutación M184V/I, con dos mutaciones transmitidas y una emergente después de 5 días en PrEP.
El uso cada vez más extenso de PrEP podría resultar en distintas y retadoras presentaciones de infección por VIH. Nosotros presentamos la serie de casos más grande de infecciones tempranas por VIH (o preexistentes) en pacientes en PrEP con resultados destacados en la respuesta inmune y en la carga viral. Los pacientes que presentaron retardo en la evidencia de infección pudieron haber continuado en PrEP, danto como resultado un tratamiento subóptimo y el desarrollo de resistencia. En algunos casos, surgirá la incertidumbre diagnóstica con respecto a si la infección fue prevenida o establecida con un reservorio más limitado. Se necesita mayor caracterización de las infecciones durante PrEP.
Efecto profiláctico de las personas que reciben PrEP contra la infección por HBV entre MSM
Abstract. La vacunación universal contra HBV no ha estado disponible en Japón desde 2016 y los hombres que tienen sexo con hombres (MSM) permanecen vulnerables a la infección por el virus de hepatitis B (HBV). En este estudio se evaluó la incidencia de la infección por HBV y el efecto profiláctico de la profilaxis pre-exposición (PrEP) con tenofovir disoproxil fumarato (TDF/FTC) contra la infección por HBV en una cohorte de MSM no infectados con VIH, en una clínica de salud sexual (SHC) en Tokio.
Se incluyeron individuos MSM mayores de 16 años en una cohorte de SHC. A los participantes se les realizaron pruebas de detección para VIH, sífilis (RPR/TPHA cuantitativos), pruebas en faringe y recto para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y antígeno/anticuerpo HBs así como anticuerpos contra HBc; anticuerpos contra HCV y anticuerpo IgG contra HAV cada 3 meses. Los criterios de ingreso al estudio fueron anticuerpos negativos contra HBc (<1.0S/CO por método CLIA) y prueba negativa de HIV. TDF/FTC para PrEP fue entregado gratuitamente a través de un programa diario de PrEP o podían adquirir el medicamento genérico por vía internet cubriendo ellos mismos el costo. La infección por HBV fue definida como conversión positiva de anticuerpos contra HBc o antígeno HBs durante el periodo de seguimiento. Los participantes fueron seguidos durante enero 2018 y septiembre 2019 y se evaluó la incidencia de HBV. Los participantes que adquirieron la infección por HBV o la infección por HIV fueron monitorizados. La vacunación contra HBV fue definida mediante el auto-reporte o por anticuerpos HBs >=10mIU/mL (por el método CLIA). Se uso el análisis de regresión de riesgos proporcional de Cox para evaluar el efecto profiláctico de PrEP contra la infección por HBV y otros factores incluidos vacunación contra HBV. Factores con significancia estadística (p<0.05) y el uso de la vacunación contra HBV como factores preventivos ya conocidos contra HBV fueron ingresados al análisis multivariable.
Se incluyeron en la cohorte 827 MSM a partir de septiembre 2019. De los 827 MSM, 25 y 211 de ellos fueron excluidos del estudio debido a infección por HIV y anticuerpos positivos HBc en el inició, respectivamente. 591 (148 fueron PrEP+ y 443 fueron PrEP-) fueron seguidos cada 3 meses con 419.8 personas-año (media de edad (SD), 34.5 años (9.3)). La incidencia de infección por HBV fue 3.57 casos por 100 personas-año (15 infecciones por HBV, una en el grupo PrEP+ y 14 en el grupo PrEP-, prueba Log Rank p=0.012).
El uso de PrEP es una buena indicación especialmente para no respondedores a la vacunación contra HBV entre MSM.
Riesgo de síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular en el estudio ADVANCE
Hill, A et al. Conference on retroviruses and opportunistic infections. Marzo 6 – 11, 2020. Boston, Massachusetts, Abstract No. 81
Abstract. En el estudio ADVANCE, muchos pacientes que tomaban como primera línea TAF/FTC+DTG desarrollaron obesidad comparados con TDF/FTC+DTG y TDF/FTC/EFV. La obesidad comúnmente se asocia con la diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular (CVD) y síndrome metabólico. Este análisis tuvo como objetivo cuantificar estos riesgos utilizando algoritmos de riesgo estándar.
En el estudio ADVANCE, fueron aleatorizados 1053 pacientes naive a tratamiento en Sudáfrica (99% negros, 59% mujeres) durante 96 semanas para recibir TAF/FTC+DTG, TDF/FTC+DTG o TDF/FTC/EFV. Se midió peso, perfil de lípidos, glucosa en ayuno y presión arterial (BP) basales y en la semana 48 y se utilizaron para calcular el riesgo CV a 10 años y la diabetes tipo 2 las ecuaciones de Framingham, QRISK y QDIABETES. Los participantes fueron incluidos en el análisis si estaban entre los 25 -84 años, y tenían completos todos los datos de laboratorio para los parámetros de las ecuaciones de riesgo. El síndrome metabólico asociado a tratamiento fue calculado en la semana 48 empleando la definición de la Federación Internacional de Diabetes y la diferencia entre grupos se probó usando la prueba de dos muestras de proporciones.
Se incluyeron 296 (TAF/FTC+DTG), 286 (TDF/FTC+DTG) y 306 (TDF/FTC/EFV) en este análisis. Los signos vitales y los parámetros de laboratorio fueron similares al inicio en todos los brazos de tratamiento, en 82 (9%) de los participantes se inició tratamiento para hipertensión, 12 (1%) tuvieron diabetes y 45 (5%) tuvieron síndrome metabólico. Los cambios registrados al inicio y a la semana 48 fueron mostrados en la tabla 1 (no se muestra en este resumen). El riesgo de desarrollar diabetes fue mayor en esquemas con TAF/TDF+DTG comparado con TDF/FTC+DTG (P=0.0051). Las diferencias estadísticamente significativas se mostraron en el riesgo de enfermedad cardiovascular (Framingham y QRISK) entre TAF/FTC+DTG y TDF/FTC/EFV. El síndrome metabólico desencadenado por el tratamiento fue de 8% (TAF /FTC+DTG), 6% (TDF/FTC+DTG) y 3% (TDF/FTC/EFV), con diferencias estadísticamente significativas entre TAF/FTC+DTG, TDF/FTC/EFV (p=0.021).
El tratamiento con TAF/FTC+DTG condujo a mayor incremento de peso, lípidos y glucosa que TDF/FTC+DTG con un pequeño efecto predictor de riesgo CV a 10 años y diabetes. Existe la preocupación de que estas herramientas puedan sobrestimar o subestimar el riesgo en población de África y con VIH. Se necesitan estudios mas grandes con variables clínicas o subrogadas confiables en población local HIV positiva para validar estas herramientas de riesgo.
Tolerabilidad de los efectos neuropsiquiátricos a corto plazo de bictegravir junto con emtricitabia/tenofovir alafenamida en la práctica clínica.
Hoffman C, et al. Antivir Ther. 2020 (Abril)
Antecedentes. Los efectos neuropsiquiátricos (NPAEs) que provocan la descontinuación de dolutegravir (DTG) fueron vistos con más frecuencia en su uso en la vida real que en los ensayos clínicos aleatorizados (RCTs). La combinación aprobada recientemente de bictegravir mas FTC y TAF (BIC/F/TAF) ha mostrado una frecuencia comparable de NPAE. El interés de los investigadores fue la tolerabilidad neuropsiquiátrica en la práctica clínica.
Métodos. Fueron seguidos retrospectivamente todos los pacientes que iniciaron BIC/F/TAF desde junio 2018 en un único centro (dos subcentros). La frecuencia de descontinuación debido a cualquier AEs y por NPAEs fue comparada con los pacientes que iniciaron un esquema basado en DTG.
Resultados Desde mayo 2019, de un total de 943 pacientes (852 hombres, 76 mujeres, 15 TGD) iniciaron BIC/F/TAF fuera de un RCTs. Después de una media de seguimiento de 6.2 meses, 50 (5.3%) y 31 (3.3%) pacientes interrumpieron BIC/F/TAF debido a algún AEs o por NPAEs, respectivamente. En el análisis multivariado, el antecedente de depresión y la permanencia en un subcentro predijeron los NPAEs, pero no fue así para la edad, género, grupo étnico o AEs previos relacionados a DTG. Comparado con 1,943 pacientes tratados con esquemas basados con DTG, la estimación del riesgo de interrupción relacionado con NPAE por BIC/F7TAF fue comparable durante los primeros 6 meses (p=0.36). la intolerancia cruzada fue baja y solo 5/55 pacientes con intolerancia previa a DTG interrumpieron BIC/F/TAF debido a NPAEs.
Conclusiones. la tolerancia a corto plazo de BIC/F/TAF fue comparable con los esquemas que incluyen DTG. Como se observó con DTG, el riesgo de interrupción fue mayor que en los RCTs. Un estado depresivo prexistente pero también el conocimiento del médico puede tener un impacto en la tolerabilidad y continuación de BIC/F/TAF. En contraste la intolerancia previa a DTG tuvo un valor predictivo limitado.