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MANEJO DE PACIENTES CON VIH EN ETAPA AVANZADA Y LA INICIACION RAPIDA DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL

MANEJO DE PACIENTES CON VIH EN ETAPA AVANZADA Y LA INICIACION RAPIDA DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL

La cantidad de linfocitos T CD 4 al inicio de tratamiento antirretroviral es un indicador crítico para medir que tan adecuadamente responden los programas sanitarios a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Su medición al inicio de la terapia se asocia con morbilidad, mortalidad, esperanza de vida y costo de los programas de salud para el VIH.

El inicio de la terapia antirretroviral en pacientes asintomáticos independientemente de la cantidad de linfocitos CD 4 es una recomendación en diferentes guías de tratamiento. Durante la década del 2000 al 2010 en trabajos presentados en congresos internacionales, se evidenció que aún en países desarrollados, la detección de la infección con VIH se llevaba a cabo con grados severos de inmunosupresión .

En nuestro país, aun es común el detectar a los pacientes sintomáticos con infección por VIH avanzada lo cual con frecuencia genera, además de un riesgo mayor de mortalidad, la dificultad de una recuperación inmunológica.

Para la OMS, la definición de enfermedad avanzada por VIH es presentar un conteo de CD 4 menores a 200 c/mm3 o etapas clínicas de la OMS estadio 3 o 4 ( VER TABLA 1), Todos los niños con VIH menores a cinco años deberán de considerarse como portadores de enfermedad avanzada.

INTERVENCION

CONTEO DE CD 4

ADULTOS

ADOLESCENTES

NIÑOS

DIAGNOSTICO

Xpert MTB/RIF en expectoración como la primera prueba para el diagnóstico de TB entre personas sintomáticas

Cualquiera

SI

SI

Prueba de Flujo Lateral de antígeno lipoarabinomanano

< de 100 c/mm3 o cualquier cantidad en enfermedad severa

SI

SI

SI*

Búsqueda de antígeno de criptococo

< de 100 c/mm3

SI

SI

SI

PROFILAXIS Y TERAPIA PFREVENTIVA

Profilaxis con cotrimoxasol

< 350 c/mm3 o etapa clínica 3 o 4   Cualquier cantidad en lugares con alta prevalencia de malaria o infecciones bacterianas severas

SI

SI

Tratamiento preventivo para TB

Cualquiera

SI

SI

SI

Terapia preventiva con fluconazol para personas con prueba positiva de antígeno de criptococo sin evidencia de meningitis

< 100 c/mm3

SI

SI

NO aplica (no se recomienda búsqueda)

INICIO DE TERAPIA ARV

Inicio Rápido de ARV

Cualquiera

SI

SI

Diferir inicio si los síntomas sugieren TB o criptococosis meníngea

Cualquiera

SI

SI

SI

APOYO DE ADHERENCIA

Adaptado a circunstancia para asegurar óptima adherencia. Incluye visitas a domicilio

< 200 c/mm3

SI

SI

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COVID-19 y Personas que viven con VIH

COVID-19 y Personas que viven con VIH

Derivado de la pandemia relacionada a COVID-19, se han emitido documentos por algunas instituciones médicas relacionadas con el manejo de las personas que viven con VIH a nivel mundial.

A continuación, describimos las emitidas a finales del mes de marzo por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos1 así como de forma conjunta por la Sociedad Clínica Europea de SIDA y la Asociación Británica para VIH a principios de abril2. Ambos documentos son públicos y se debe de tomar en consideración que pueden tener modificaciones considerando lo progresivo del conocimiento científico acorde a la evolución de la pandemia y que el clínico deberá de consultar las fuentes de información actualizadas en relación con COVID-19.

  • De acuerdo con los reportes vigentes, las personas > de 60 años y aquellas con diabetes, hipertensión, cardiopatía, tabaquismo o enfermedad pulmonar son las que tienen el mayor riesgo de padecer la forma mas severa que pone en riesgo la vida de COVID-19, enfermedad causada por el virus conocido como SARS-CoV-2.
  • Al momento de las publicaciones, no hay evidencia de un incremento en la frecuencia de padecer la enfermedad COVID-19 en personas que viven con VIH ni una diferencia de la evolución en quienes se coinfectan.
  • Aunque las personas que viven con VIH que se encuentran en tratamiento antirretroviral con una supresión virológica y una cantidad normal de CD4 pueden no estar con mayor riesgo de una enfermedad severa COVID-19, una cantidad de ellas pueden padecer cualquiera de las condiciones descritas con anterioridad que incrementan su riesgo.
  • La precaución debe de ser mayor en aquellas personas que viven con VIH especialmente en aquellas con una enfermedad avanzada por VIH o con CD4 , 200 c/mm3  (considerar la profilaxis correspondiente) o sin tratamiento antirretroviral.
  • Se debe de asegurar que las personas que viven con VIH tengan una adecuada dotación y abasto de su terapia antirretroviral y de los medicamentos concomitantes que requieran. En pacientes en quienes se contemple el cambio de esquema, se debe de considerar la factibilidad de el seguimiento y el monitoreo correspondiente.
  • Las personas que viven con VIH deben mantener actualizado su esquema de vacunación contra influenza y neumococo.
  • Deben de llevar a cabo todas las medidas preventivas dictadas por las autoridades de salud locales incluyendo las relacionadas a la sana distancia , las medidas de higiene respiratorias y el lavado de manos.
  • En pacientes con buen control virológico y estado clínico estable, se recomienda posponer consulta y programación de estudios de laboratorio.
  • Las personas que viven con VIH que presenten fiebre y síntomas como, tos, malestar general, dificultad para respirar deben de contactar a los servicios médicos.
  • Existe discusión e investigación sobre algunos antirretrovirales y su uso para COVID-19. Un estudio pequeño, abierto en el cual 199 personas hospitalizadas con COVID-19 se aleatorizaron para recibir manejo standard o el mismo mas Lopinavir/ritonavir no demostró diferencia significativa entre ambos grupos en relación con mortalidad o mejoría clínica. Por lo anterior no existe evidencia para justificar el cambio de un tratamiento antirretroviral estable a uno que incluya un inhibidor de proteasa para prevenir o tratar COVID-19.
  • Los cambios fisiológicos e inmunológicos durante el embarazo incrementan la susceptibilidad a padecer infecciones respiratorias virales, posiblemente incluyendo COVID-19. Como se ha observado con otras infecciones por coronavirus, el riesgo de una infección más severa, morbilidad y mortalidad con COVID-19 puede ser mayor en las mujeres embarazadas que en la población general. Lo anterior se deberá de considerar en las mujeres que viven con VIH. Se ha descrito al menos un caso de COVID-19 neonatal.
  • En el caso de los niños que viven con VIH, aunque los datos limitados disponibles reportan que los niños parecen presentar una enfermedad menos severa de COVID-19 en comparación a los adultos, pueden haber supoblaciones de niños con un riesgo mayor de severidad; en estudios de infección por otros coronavirus, la presencia de enfermedad pulmonar subyacente, inmunocompromiso y menor edad se asoció con resultados más severos.
  • En las personas que viven con VIH y requieran manejo hospitalario por COVID-19 se debe de considerar las interacciones farmacológicas.